Risico en preventie bij gebruik van dermatologische lasers

Body: 

Dermatologische laser worden meer en meer gebruikt voor diverse toepassingen als permanent ontharen, huidverbetering, tatoeage verwijdering en meer. Voor iedere toepassing zijn specifieker laser met specifieke eigenschappen nodig als pulsduur en golflengtes. Vrijwel al deze laser vallen in klasse IV. Het gebruik brengt een risico met zich mee. Deze risico’s worden hier benoemd, samen met maatregelen om het risico te beperken.

#1 risico

Laser is licht en met name de ogen zijn hier gevoelig voor. Bij zichtbare golflengtes is er nog een bescherming door de knipperreflex, bij infrarode golflengtes niet. Omdat het ir licht niet zichtbaar is wordt de intensiteit vaak onderschat. Een Nd:YAG laser van 60 watt produceert net zoveel licht als een gloeilamp van 3000 watt. En die gloeilamp verdeelt zijn licht bol vormig, de laser in een straal of conus. De intensiteit is daardoor tienduizenden keer hoger wanneer er rechtstreeks in het oog gelaserd wordt.

Draag dus altijd een geschikte laserbril!

De gevolgschade van de meeste risico factoren zijn laag wanneer er een laserbril gedragen wordt.

Risico’s door menselijke fouten.

De grootste kans op ongewenste effecten komt door onoordeelkundig gebruik. Verkeerde, te sterke instellingen, verkeerde golflengte, gebruik van donkere markeringen, afwezigheid van koeling wanneer nodig zijn een aantal oorzaken die met name brandwonden bij de patiënt kunnen veroorzaken. Andere, minder ernstige ongewenste effecten zijn o.a. gebrek aan resultaat, hyper- of hypo pigmentatie.

Kans op ongewenste gebeurtenis: hoog

Ernst van gevolgschade: middel

Preventie:

  • goede scholing
  • lezen van de gebruikers handleiding
  • voorziening op laser om onbevoegd gebruik te voorkomen (sleutel of code)

Risico’s veroorzaakt door de laser.

Een aantal risico’s zijn intrinsiek aan het gebruikte toestel. Een goede laser bevat daarom een aantal voorzieningen om deze risico’s te beperken.

Onvoorzien laseren: de lasers geeft een puls zonder dat de gebruiker dit bewust wenste.

Kans op ongewenste gebeurtenis: laag

Ernst van gevolgschade: laag

Preventie: De laser dient een 2 staps activering te hebben: eerst van stand-by in ready mode zetten, dan kan pas middels voetpedaal of vingerschakelaar een puls gegeven worden. De laser behoort na een korte tijd van inactiviteit automatisch naar de stand-by mode terug te gaan. Daarnaast hebben solid state lasers een mechanische shutter om ongewenste emissie te voorkomen.

Verkeerde energie. De laser geeft een afwijkende energie dan van hetgeen gevraagd wordt. Wanneer de afgegeven fluence veel hoger is dan hetgeen ingesteld is kunnen we verbrandingen ontstaan. Fluence is afhankelijk van de hoeveelheid Joules die de laser per puls genereert en de afmeting van de spot.

Kans op ongewenste gebeurtenis: laag (bij goed onderhoud)

Ernst van gevolgschade: laag

Preventie:

  • De laser stelt zich in op de gewenste energie alvorens de shutter te openen.
  • De laser kent een interne kalibratie alvorens de laser in ready mode gaat
  • De laser heeft een automatische spotsize herkenning.
  • Tijdens het laseren worden de pulsen continue gemeten en bij een afwijking de laser gedeactiveerd. Dit gebeurt niet bij diode lasers.
  • Regelmatige kalibratie  van de inwendige energie meters middels externe gekalibreerde laser vermogens meters.

Elektrische schok. De laser is aangesloten op het  230V net. Zoals alle apparatuur bestaat het risico van elektrische schok.

Kans op ongewenste gebeurtenis: laag

Ernst van gevolgschade: hoog

Preventie:

  • Geaarde kast.
  • Correcte installatie van het spanning net.
  • Regelmatige lekstroom testen.

 
Risico’s veroorzaakt door de emissie van laserlicht

De effectiviteit van klasse 4 laser is voornamelijk gelegen in het opwarmen van weefsel door het laserlicht. Daartoe moet  het weefsel het laserlicht absorberen. Zonder dit mechanisme is er geen therapeutische werking. Of laserlicht geabsorbeerd hangt af van de combinatie golflengte laserlicht en kleur. Licht dat niet geabsorbeerd wordt, wordt in de ruimte gereflecteerd. Risico’s van het laserlicht zelf worden hier vanuit een paar verschillende invalshoeken beschreven.

Afstand. Vrijwel alle laser hebben een laser emissie die divergent is. Dat wil zeggen dat de diameter van de straal steeds groter is naarmate de afstand tot het handstuk toeneemt. Het oppervlak neemt kwadratisch toe waardoor de energie dichtheid kwadratisch afneemt. Op een bepaalde afstand is de energie dichtheid zodanig laag dat er geen gevaar voor schade meer is. Deze afstand heet NOHD (nominal opticalhazard distance) en staat vermeld in de gebruikers handleiding.

Oogschade: ogen zijn van nature zeer gevoelig voor schade door licht. Afhankelijk van de golflengte wordt het laserlicht geabsorbeerd in de cornea of in de retina. Absorptie in de retina kan permanente schade veroorzaken. Met name de near infrared laser zoals Nd:YAG zijn hierbij gevaarlijk omdat dit licht geen knipperreflex veroorzaakt.

Kans op ongewenste gebeurtenis: laag

Ernst van gevolgschade: hoog

Preventie: Draag altijd de juiste laserbril. Zowel de  patiënt, behandelaar en overige aanwezigen in de behandelkamer.  De laserbril die beschermt tegen een beperkt aantal golflengtes.
Wanneer bij de patiënt dicht bij het oog gelaserd moet worden kunnen metalen cornea shields gebruikt worden.

Brand of verbranding.  Sommige stoffen en kleuren absorberen het laser licht, sommige niet. In het algemeen kan men stellen dat wit slecht absorbeert en zwart zeer goed. Bij absorptie van laserlicht zal een donkere stof snel opwarmen en kunnen branden of verbrandingen veroorzaken.

Kans op ongewenste gebeurtenis: laag

Ernst van gevolgschade: middel

Preventie:

  • Vermijdt donkere kleuren van bijvoorbeeld behandelbank, afdek materiaal e.d.
  • Gebruik uitsluitend een wit potlood voor het aftekenen op de patiënt. 
  • Verwijder sierraden e.d.
  • Laser niet op tatoeages tenzij met een tatoeage laser.
  • Hou het handstuk altijd op het te behandelen gebied gericht of naar beneden.

Spiegelende oppervlakken. Spiegelende oppervlakken kunnen laserlicht weerkaatsen in ongewenste richtingen. Wanneer de het spiegelend oppervlak vlak is geldt hetgeen vermeld wordt onder afstand, Na reflectie neemt de afstand toe. Wanneer het oppervlak concaaf is zal het laserlicht nog meer verspreid en dus minder krachtig worden. In alle gevallen is het risico veroorzaakt door reflectie door voorwerpen in de kamer zoals spiegels en kranen kleiner dan de risico’s veroorzaakt door directe aan-straling. Een andere categorie van spiegelde oppervlakken zijn sieraden en chirurgische  instrumenten. Wanneer er vlak bij deze voorwerpen gelaserd wordt en deze voorwerpen hebben een korte afstand tot de patiënt kan er op plaatsen gelaserd worden waar die niet de bedoeling is. Denk hierbij aan bijvoorbeeld het gebruik van een CO2 laser met chirurgisch handstuk.

Kans op ongewenste gebeurtenis: laag

Ernst van gevolgschade: laag

Preventie:

  • Verwijder sieraden in het te laseren gebied.
  • Gebruik gematteerde chirurgische instrumenten

 

Risico’s veroorzaakt door contaminatie van de lucht.

Laseren kan deeltjes weefsel van het lichaam vrijmaken. Dit speelt met uiteraard bij ablatieve lasers maar ook bij ontharen komen deeltjes vrij. Deze deeltjes kunnen in meer of mindere mate ziekte verwekkend zijn bij inademing. De kwaliteit van de lucht, geur, wordt in ieder geval aangetast.

Kans op ongewenste gebeurtenis: hoog

Ernst van gevolgschade: laag voor patiënt, middel voor behandelaar

Preventie:

Risico’s voor derden.

Toegang tot laserruimte. Wanneer de laser gebruikt wordt dienen alle in de ruimte aanwezige personen voldoende beschermd te zijn. D.w.z. laserbrillen dragen. Personen die de ruimte tijdens het laseren binnenkomen zonder bril zijn niet beschermd en lopen een risico op oogschade.

Kans op ongewenste gebeurtenis: laag

Ernst van gevolgschade: hoog

Preventie:

  • Waarschuwing op de deur dat er een laserruimte betreden wordt. Dit kan een bordje zijn. Eventueel aangevuld met een rode lamp die brand wanneer de laser actief is.
  • Een auditief signaal wanneer de laser actief is.
  • Eventueel een gordijn achter de deur dat tegen laserlicht beschermd.

Het gebruik van elektromagnetische sloten gekoppeld aan de interlock lijkt veiliger vanuit het oogpunt van laserveiligheid maar introduceert nieuwe risico’s zoals mogelijke belemmering van de vluchtroute bij brand of voor toegang van hulp in geval van een calamiteit. Dit raden wij dus af.

Ramen. Glas is voor de meeste lasergolflengtes transparant, voor sommige, zoals CO2 niet. Indien er ramen in de laserruimte aanwezig zijn moet men rekening houden met de NOHD. Mocht er zich personen aan de andere kant van het raam kunnen bevinden binnen de NOHD dan moeten er maatregelen genomen worden. In het kader van de privacy voor de patiënt is veelal een afscherming van de raam nodig.

Kans op ongewenste gebeurtenis: laag

Ernst van gevolgschade: hoog

Preventie:

  • Gordijn
  • Jaloezieën. Let op dat er geen spleten open blijven staan.
  • Matte folie.